※「hiroshimakenrou@hiro-ken.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします

生年月日は 西暦8桁・数字のみ で入力してください。
例：1999年1月1日の場合 → 19990101

※日中に連絡の取れる番号を記載してください。

一人親方の方など、事業所名がない方は「なし」と記入してください。

※この依頼フォームを送信した翌々日（営業日）以降に所属の地連事務所へ来訪してください。

一人親方労災保険の方は、4桁もしくは5桁の整理番号を入力してください。
複数の証明書の発行が必要な場合、「その他の連絡事項」に他の労働保険番号の記載をお願いします。

※ハイフンは不要です。数字のみ入力してください。

※発行する証明書が分からない場合、所属の地連事務所へご連絡ください。

一人親方労災保険（「34-1-01-490005-000」+整理番号）雇用保険労災保険（一括有期事業：末尾「5」）労災保険（その他：末尾「6」）労災保険（製造業等：末尾「0」）